オンライン診療問診票、画像送信フォーム

Kenmochi Orthopaedic Surgery,Sports Medicine, the Organization of Sport

オンライン診療の問診票、各種画像を以下のフォームから送信ください。
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オンライン診療問診票、画像送信フォーム

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オンライン問診票アップロード
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※「オンライン問診票(PRP).pdf」はコチラからダウンロードできます。
※問診票に記入し、PDFファイルまたはJPG画像をアップロードしてください。
※パソコンの場合はPDFファイルに直接記入できます。
※自筆でご記入する場合は、記入した問診票をスキャン又は、デジタルカメラ、スマートフォンで撮影しJPG画像でアップロードしてください。
レントゲン・MRI画像アップロード
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※画像は複数を同時に選択・アップロードできます。
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オンライン診療同意書(PRP)アップロード
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※「オンライン診療同意書(PRP).pdf」はコチラからダウンロードできます。
※ご確認いただいた日付とご本人様のお名前を自筆でご署名の上、画像をスキャン又は、デジタルカメラ、スマートフォンで撮影しJPG画像でアップロードしてください。